Resumen

Objetivo: Determinar los cuidados de enfermería en la higiene bucal de pacientes intubados a través de una revisión bibliográfica.

Métodos: Se realizó una investigación documental, no sistemática y descriptiva en torno a los cuidados de enfermería que reciben los pacientes intubados dentro de las unidades de cuidados intensivos para la higiene bucal, a partir de bases de datos como: PubMed, BVS, Scielo, Google académico, recurriendo a descriptores de Ciencias de la Salud DESC y Medical Subjetc Headings MeSH, cuyos criterios de inclusión fueron: artículos originales, de revisión bibliográfica y reportes de caso relacionados directamente con el tema, publicados en el periodo 2019-2023, en idioma español e inglés y de calidad científica (SJR). La revisión bibliográfica se desarrolló con nueve fuentes bibliográficas, predominantemente cualitativas y en idioma inglés.

Resultados: Los cuidados de la higiene bucal incluyen de manera general el uso de antisépticos orales como la clorhexidina, cepillado con cerdas pequeñas blandas, succión e hidratación de la cavidad oral para reducir la formación de placa y consecuentemente infecciones y mortalidad en pacientes intubados.

Conclusiones: Se establece que los cuidados de enfermería en la higiene bucal de pacientes intubados son fundamentales para mantener la cavidad oral limpia, estimular el flujo de saliva, evitar inflamación, dolor e incomodidad en el paciente, mantener la mucosa y labios hidratados, y sobre todo reducir la placa dental, microbiana y colonización de la orofaringe.

Palabras clave: Atención al Paciente; Enfermería; Higiene Bucal; Intubación Intratraqueal; Unidades de Cuidados Intensivos.

Abstract

Objective: Determine nursing care in oral hygiene of intubated patients through a bibliographic review.

Methods: A documentary, non-systematic and descriptive research was carried out on the nursing care received by intubated patients in intensive care units for oral hygiene, using databases such as: PubMed, BVS, Scielo, Google scholar, using descriptors from Health Sciences DESC and Medical Subject Headings MeSH, whose inclusion criteria were: original articles, bibliographic review and case reports directly related to the topic, published in the period 2019-2023, in language Spanish and English and of scientific quality (SJR). The bibliographic review was developed with nine bibliographic sources, predominantly qualitative and in English.

Results: Oral hygiene care generally includes the use of oral antiseptics such as chlorhexidine, brushing with small soft bristles, suction and hydration of the oral cavity to reduce plaque formation and consequently infections and mortality in intubated patients.

Conclusion: It is established that nursing care in oral hygiene of intubated patients is essential to keep the oral cavity clean, stimulate saliva flow, avoid inflammation, pain and discomfort in the patient, keep the mucosa and lips hydrated and above all reduce dental plaque, microbial and colonization of the oropharynx.

Keywords: Intensive Care Units; Intratracheal Intubation; Nursing; Oral Hygiene; Patient Care.

Introducción

Los pacientes hospitalizados en unidades críticas tienen afecciones subyacentes graves y sistemas inmunitarios debilitados, están expuestos a riesgos tales como problemas invasivos y patógenos de enfermedades tolerantes o resistentes a múltiples fármacos. Por tanto, es muy probable que contraigan infecciones secundarias que en el caso de pacientes intubados la más frecuente es la neumonía debido a la falta o inadecuada higiene bucal¹.

De ahí que, los pacientes sometidos a ventilación mecánica requieren una higiene bucal frecuente y adecuada, debido a la exposición de varios factores de riesgo como: ambiente hospitalario contaminado, dificultad al aplicar una limpieza adecuada, fácil colonización de agentes patógenos² y cambios en la flora oral por traumatismos menores de la mucosa que ocasionan desequilibrios en el pH salival³. Este proceso surge porque la flora oral cambia en las primeras 48 horas de hospitalización y es reemplazada principalmente por organismos Gram-negativos los cuales conducen a la formación de placa dental por acumulación de microorganismos aeróbicos y anaeróbicos que una vez colonizados en la boca y faringe originan procesos infecciosos⁴.

Además, el paciente internado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con ventilación mecánica presenta alteraciones en los mecanismos normales de eliminación de secreciones. Los dispositivos de asistencia respiratoria, en particular del tubo endotraqueal, mantienen la apertura bucal constante, situación que supone mayor deshidratación de la mucosa por caída en el flujo salival lo cual también favorece la generación de flora patógena⁵.

A estos factores se suma el hecho que los pacientes no pueden beber, ni comer lo que conlleva a que se reduzca su capacidad de autolimpieza oral y consecuentemente la placa se incrementa y se convierte en un reservorio de patógenos que proliferan rápidamente. Estos mecanismos, se presentan como resultado de la resistencia debilitada del paciente intubado y evidencia a la vez, la afectación de la función de defensa del cuerpo⁶. Además, durante la ventilación mecánica la colonización orofaríngea es frecuente y al no tomar las medidas necesarias se producen infecciones del tracto respiratorio inferior lo cual constituye un serio problema de salud por la morbimortalidad asociada^6,7.

Dentro de este ámbito, el personal de enfermería tiene un papel importante en la prestación de intervenciones de cuidado bucal para mantener la salud oral y prevenir infecciones⁸. Los principales objetivos de estos cuidados son fomentar una buena higiene oral, disminuir la placa dental y microbiana, así como la colonización de la orofaringe y prevenir aspiración de saliva contaminada⁹.

Entre los cuidados más importantes constan: el uso de enjuagues bucales o gel de clorhexidina, procedimiento que reduce la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes en estado crítico del 18-26%¹⁰. El objetivo del cuidado bucal también es mantener la mucosa y los labios limpios, suaves, húmedos e intactos para estimular el flujo de saliva, evitar inflamaciones o dolor y mantener la cavidad oral limpia, húmeda y libre de infecciones¹¹.

Conforme a Tang et al¹², el cuidado bucal realizado por el personal de enfermería procura eliminar la placa y los desechos de la cavidad bucal, para este fin utilizan de manera frecuente: enjuagues bucales que incluyen solución salina, agua y antisépticos, se pueden aplicar aerosoles (povidona yodada, clorhexidina, cetilpiridio) y líquidos durante el cuidado bucal además de herramientas como hisopos o cepillado de dientes (manual-motorizado).

Pese a esta variedad de cuidados, la aplicación de clorhexidina, la limpieza mecánica con un cepillo de dientes manual y la administración de Povidona yodada al 10% son las medidas más comunes y efectivas de cuidado oral¹³. Estos cuidados son fundamentales debido a su potencial para disminuir eficazmente los reservorios de la placa dental, prevenir infecciones y mantener la integridad de la mucosa, además de brindar cierta comodidad al paciente¹⁴.

En virtud de lo expuesto, el presente artículo se realizó con el objetivo de determinar los cuidados de enfermería en la higiene bucal de pacientes intubados a través de una revisión bibliográfica.

Métodos

El diseño de la investigación fue documental, presenta un abordaje de los cuidados de enfermería en la higiene bucal de pacientes intubados a través de una exhaustiva revisión bibliográfica de artículos científicos de alcance descriptivo.

La revisión de la bibliografía se realizó bajo los parámetros PRISMA¹⁵, los cuales permitieron cumplir con todos los criterios de búsqueda y selección de información para la obtención de evidencia específica en torno al tema. De este modo se diseñó el presente protocolo de revisión que inició con la aplicación de la regla nemotécnica PICO: P (Población)-pacientes intubados, I (intervención) cuidados de enfermería, C (contexto) -UCI, O (resultados)-higiene bucal¹⁶. ¿Qué cuidados de enfermería reciben los pacientes intubados dentro de las unidades de cuidados intensivos para la higiene bucal?

Una vez formulada la pregunta de revisión, se procedió a plantear los criterios de elegibilidad e inclusión relacionados con: artículos originales, de revisión bibliográfica y reportes de caso relacionados directamente con el tema, publicados en el periodo 2019-2023, en idioma español e inglés y de calidad científica (SJR). Por otra parte, como criterios de exclusión se consideraron aquellas fuentes pagadas o inaccesibles a texto completo que estén duplicadas, además información proveniente de organizaciones afines a la salud como: OMS, OPS, MSP y entre otras, además de literatura gris, guías o protocolos de atención al paciente y editoriales.

Las fuentes de información utilizadas en la revisión fueron elegidas de bases de datos de alto impacto como: PubMed, BVS, Scielo, Google académico, consultadas durante los meses de junio-julio 2023. Las palabras claves utilizadas constan como Descriptores de Ciencias de la Salud (DesC)/ Medical Subject Heading (MeSH) y fueron: pacientes/patients, higiene bucal/oral higiene, respiración artificial/respiration artificial, atención de enfermería/ nursing care, unidades de cuidados intensivos/intensive care units.

Para las estrategias de búsqueda se utilizaron los operadores Booleanos AND y OR, la propuesta fue la siguiente: “atención de enfermería AND Higiene bucal AND respiración artificial”; “Oral higiene AND Patients AND respiración artificial”; “Oral higiene AND patients AND intensive care units”.

El proceso de selección de estudios se realizó en 4 fases: a) Se realizó la búsqueda de información en cada una de las bases de datos de alto impacto antes enunciadas. b) Se utilizaron filtros/limitadores que aplican los criterios de inclusión (tipo de estudio, año, idioma, acceso) para delimitar los resultados. c) En esta fase, se procedió a revisar los datos generales de las publicaciones potenciales para evitar duplicación de artículos y posteriormente se realizó una lectura comprensiva de las fuentes preseleccionadas para determinar su relación con el título y resumen. d) Finalmente, se procedió a la lectura crítica de los artículos seleccionados para determinar su aporte al objetivo de la revisión y para su validación por parte de los investigadores se utilizó la guía actualizada PRISMA para revisiones bibliográficas y Strobe para artículos cuantitativos.

Resultados

Como se puede observar en la fig. 1, la búsqueda inicial de información con el uso de palabras clave proyectó un total de 165 resultados, 50 fuentes fueron excluidas por no cumplir con el tipo de estudio preseleccionado, año de publicación, idioma y libre acceso. Las 115 fuentes restantes fueron revisadas a través de datos generales de la publicación descartándose 60 por estar duplicadas o porque no abordaban el tema de manera directa. Posteriormente 55 estudios fueron preseleccionados para lectura de título y resumen con el fin de determinar su relación directa con el tema, en este proceso se eliminaron 25 fuentes. Las 30 fuentes de información restantes fueron leídas a texto completo para determinar su pertinencia, así como para validar su contenido mediante la estrategia Prisma. Este proceso de selección de información se muestra en el siguiente diagrama de flujo.

Los 9 artículos incluidos en la revisión bibliográfica fueron publicados entre el año 2019 y 2023 e incluyen directamente la descripción de intervenciones de enfermería en la higiene oral de pacientes intubados. En su conjunto son estudios predominantemente cualitativos y en idioma inglés.

Para garantizar calidad en la evidencia recogida, los 9 estudios seleccionados fueron evaluados a través de Scimago Journal Rank (SJR) que es un factor de medición que establece la calidad de las publicaciones científicas en cuartiles basándose en el recuento de citas obtenidas¹⁷. Estos resultados se muestran a continuación:

Posterior a la revisión de la calidad científica, se procedió a extraer los datos relativos a cada artículo. Se realizó a través de la creación de la tabla 2 con los siguientes datos: autor, año, título, método y hallazgos. La información seleccionada presenta datos relevantes sobre cada estudio y en orden cronológico.

Discusión

A partir de la evidencia analizada, se puede decir que la higiene oral en el paciente intubado es relevante para la prevención de complicaciones. Es por ello que varios autores enfatizan sus esfuerzos en mejorar las prácticas de higiene en este tipo de pacientes, sin embargo, desde la perspectiva de Cantón y Garnacho6 las medidas básicas de higiene que se encuentran alineadas al Proyecto Neumonía Zero, suelen ser suficientes e incluyen el uso de clorhexidina (0,12-0,2%) cada 6-8 horas.

Winning et al¹⁹ refuerzan lo expuesto, pues asumen que el uso de clorhexidina es efectivo para la higiene oral del paciente con asistencia ventilatoria dada su actividad antimicrobiana de amplio espectro, estabilidad, seguridad y eficacia para reducir la formación de placa y consecuentemente infecciones y mortalidad en los pacientes intubados.

La evidencia esclarece que el uso de clorhexidina garantiza una adecuada higiene oral en este tipo de pacientes. Pero por sí sola no es suficiente porque debe combinarse con otras técnicas como el cepillado para mejores resultados. Este argumento se sustenta en los resultados del estudio de Gregorcyk et al²⁵ quienes demostraron que el uso de clorhexidina y el cepillado reflejan mejores resultados en la reducción de bacterias como la Acinetobacter baumannii (55,6%), en comparación con el método estándar que solo incluye la limpieza con clorhexidina. Cabrita et al²³ también refieren que el cepillado con cerdas pequeñas blandas permite un cuidado bucal exitoso del paciente intubado.

Lo expuesto es concordante con los resultados obtenidos por Haghighat et al²² quienes tras comparar tres protocolos de higiene bucal aludieron que el cepillado frecuente (4 veces diarias) reduce significativamente la puntuación media de infección pulmonar, pero recomendaron hacerlo dos veces con clorhexidina al 0,20% y dos veces con solución salina normal cada 6 horas para lograr mayor reducción en el riesgo de neumonía. Estos argumentos dejan claro que el uso de clorhexidina y cepillado bucal son ampliamente reconocidos en la higiene oral del paciente intubado.

Sin embargo, la técnica de higiene bucal no debe ser estática, sino más bien incluir modelos mejorados. Fatemeh et al²⁰ refieren que los métodos mejorados de higiene oral brindan mejores resultados que los tradicionales. A través de su estudio, donde se compararon tres técnicas (tradicional, integral y combinado) demostraron que el cuidado integral, así como el combinado son más efectivos en la reducción de carga bacteriana y consecuentemente de infecciones a nivel bucal, ya que estos incluyen cepillado, succión, enjuague con clorhexidina, así como hidratación para un abordaje holístico.

Dentro de este marco, Silva et al¹⁸ y Kelly et al²⁴ concuerdan con la necesidad de incluir hidratación cada 6 horas para una mejor higiene porque el aparecimiento de ulceraciones podría comprometer la salud del paciente. Anggraeni et al²¹ asienten lo dicho pues exponen que para el cuidado bucal se requiere un agente tópico adicional que proteja la mucosa y salud bucal. Es por ello que sugieren utilizar miel por su capacidad humectante, además de ayudar a prevenir infección y colonización de microorganismos causantes de neumonía. En este punto, se puede decir que utilizar técnicas de higiene mejoradas alcanzarán mejores resultados en la salud oral de los pacientes intubados.

Gran parte de la evidencia analizada deja claro que las intervenciones de higiene oral incluyen clorhexidina que, si bien se ha convertido en el agente estándar de oro por su alta actividad antibacteriana, antiviral y antifúngica, también tiene efectos secundarios, los cuales pueden considerarse como aspectos a resolver en futuras investigaciones para garantizar un mejor cuidado oral.

Conforme a los estudios analizados y a pesar de que todos ellos están dirigidos a la práctica de cuidados de higiene bucal en pacientes intubados, se observaron algunas diferencias en las técnicas utilizadas, así como en los resultados obtenidos. Por lo tanto, no pueden ser generalizados debido al restringido número de estudios reportados en la presente revisión, lo cual a su vez constituye la principal limitante de la investigación. De ahí que, se recomienda abrir nuevas líneas de investigación en este campo en pro del cuidado integral del paciente con asistencia ventilatoria invasiva.

Conclusiones

Los cuidados de enfermería en la higiene bucal de pacientes intubados son fundamentales para mantener la cavidad oral limpia, estimular el flujo de saliva, evitar inflamación, dolor e incomodidad en el paciente, mantener la mucosa y labios hidratados y sobre todo reducir la placa dental, microbiana y colonización de la orofaringe.

Las medidas de higiene bucal de manera general incluyen el uso de antisépticos orales como la clorhexidina, cepillado con cerdas pequeñas blandas, succión e hidratación de la cavidad oral para reducir la formación de placa y consecuentemente infecciones y mortalidad en los pacientes intubados.

La evidencia referida en la presente investigación representa un importante aporte al campo de la salud y sobre todo en enfermería, porque deja clara la necesidad de utilizar técnicas de higiene mejoradas en el paciente intubado para lograr resultados clínicos exitosos.

Estos hallazgos demuestran la necesidad de desarrollar más investigación en este tema para estandarizar la evaluación de la salud bucal y las prácticas de atención para permitir el desarrollo de una atención bucal personalizada en los pacientes en estado crítico.

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