Resumen

Introducción: La higiene de sueño es un conjunto de pautas para tener una calidad y una cantidad de sueño óptimo y está asociado a diferentes factores.

Objetivo: Analizar la higiene del sueño de los estudiantes de enfermería de 8º y 9º semestre de una universidad de Guayaquil, Ecuador.

Metodología: Se realizó un estudio transversal, descriptivo, exploratorio para analizar la higiene de sueño en los estudiantes de enfermería, a partir de los datos obtenidos en el periodo 2022-2023. Población: 320 estudiantes de Enfermería. Técnica: Encuesta. Instrumento: Índice de Higiene del Sueño.

Resultados: La investigación dio como resultado que el 53% son de género femenino con edades entre los 20 a 25 años (47%), residencia urbana (79%), solteros (58%), que trabajan en turnos alternados (mañana-noche) (51%). De acuerdo con las categorías que intervienen en la higiene del sueño, los estudiantes duermen menos de 8 horas al día (61%), y como factor que desencadena el despertar nocturno se encuentra el emocional (44%). Además, en la aplicación del índice, el 28% se levantan a diferentes horas del día, el 24% realizan una actividad previa que los mantiene despiertos, el 31% se van a acostar sintiéndose molestos o estresados. Con respecto a los tipos de trastornos del sueño, se encuentra el insomnio como principal alteración del sueño (31%).

Conclusión: Se ha obtenido un puntaje alto mediante la encuesta realizada, lo que indica una mala higiene del sueño, producto de una mala calidad del descanso.

Palabras Clave: Calidad del Sueño; Higiene del Sueño; Ritmo Circadiano; Sueño.

Abstract

Introduction: Sleep hygiene is a set of guidelines to have an optimal quality and quantity of sleep and is associated with different factors.

Objective: To analyze the sleep hygiene of 8th and 9th semester nursing students from a university in Guayaquil, Ecuador.

Methodology: A cross-sectional, descriptive, exploratory study was conducted to analyze sleep hygiene in nursing students, based on data obtained in the period 2022-2023. Population: 320 nursing students. Technique: Survey. Instrument: Sleep Hygiene Index.

Results: The research shows that 53% are female, aged between 20 and 25 years (47%), urban residence (79%), single (58%), work alternate shifts (morning-night) (51%). According to the categories involved in sleep hygiene, students sleep less than 8 hours a day (61%) and as a factor that triggers nighttime awakening is emotional (44%). In addition, in the application of the index, 28% wake up at different times of the day, 24% perform a previous activity that keeps them awake, and 31% go to bed feeling annoyed or stressed. With respect to the types of sleep disorders, insomnia was found to be the main sleep disturbance (31%).

Conclusion: A high score was obtained from the survey, indicating poor sleep hygiene as a result of poor quality of rest.

Keywords: Circadian Rhythm; Sleep; Sleep Hygiene; Sleep Quality.

Introducción

El sueño es una conducta relacionada con factores como la conciencia, la atención, la memoria, la concentración¹, y está asociado con el ritmo circadiano, que es definido como el reloj biológico sincronizado de 24 horas que ocurre naturalmente y controla muchas funciones en el cuerpo humano². La Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que el sueño es un estado fisiológico que se produce en alternancia con la vigilia, cuya duración es igualmente importante para la calidad de vida. En constancia, la vigilia, que es el estado de mantenerse despierto independientemente de la hora del día, y el sueño como tal, no son en absoluto independientes y no pueden separarse^3,4.

Por otra parte, la calidad del sueño es la percepción que tiene el individuo sobre la buena integración de los procesos cognitivos y bienestar humano, la cual implica un descanso por la noche de 7 a 8 horas para que el cuerpo pueda recuperarse. Para lograr todos estos procesos es necesario e importante tener una buena higiene del sueño⁵.

La higiene del sueño son actitudes, hábitos y pautas que permiten que la persona pueda conciliar el sueño de manera correcta⁶. Es un predictor significativo de la calidad del sueño e implica modificar hábitos que no permiten un buen descanso por las noches, cuyo conflicto recae en mantener un horario regular para ir a dormir y de levantarse. Estudios indican que la higiene del sueño puede agruparse en diferentes categorías, como el ritmo circadiano, las variaciones y alteraciones fisiológicas, los factores desencadenantes de despertar nocturno como el cognitivo, emocional y psicológico que provocan alteraciones en la cantidad y calidad del sueño, lo que por consiguiente causan estrés e interfieren directamente con la higiene del sueño^7,8,9,10.

La calidad del sueño, la somnolencia diurna, los niveles de depresión y la ansiedad están significativamente relacionados entre sí, e indican que el sueño podría desempeñar un papel mediador e indicativo ante esta problemática¹¹. Asimismo, se ha encontrado que los estudiantes universitarios con trastornos del sueño suelen presentar dificultades en la regulación emocional y en el funcionamiento social, lo que puede contribuir al desarrollo de síntomas depresivos, experiencias psicóticas y una resiliencia reducida^12,13. Esta problemática es ampliamente abordada en diferentes investigaciones en Latinoamérica; estudios realizados indican una mala calidad de sueño en los estudiantes de medicina, con un promedio de 76,33%. Por otra parte, en un estudio realizado en Ecuador, indican que una mala calidad del sueño puede conllevar a alteraciones en la calidad de vida^14,15.

Justificación

Las alteraciones del sueño son relacionadas con frecuencia en el personal de salud, debido a sus diferentes cargas horarias que presentan durante sus turnos rotativos. La calidad de sueño implica uno de los aspectos clínicos más extensos y menos comprendidos, por lo que es necesario analizar de manera más precisa la incidencia y los factores que la puedan estar determinando. Esta investigación se desarrolló en los estudiantes de Enfermería, una población vulnerable a la problemática del sueño, ya que realizan sus prácticas preprofesionales y mantienen una extenuante carga laboral y académica. Con los resultados obtenidos se expondrá y evidenciará cómo la higiene del sueño es altamente importante para un correcto desempeño laboral, académico y social; a su vez, en la disminución de los diversos trastornos del sueño y, como consecuente, se logrará identificar los hábitos nocivos que puedan alterar dicha higiene del sueño.

Por lo antes expuesto, se planteó las siguientes preguntas de investigación:

• ¿Los estudiantes de enfermería mantienen una correcta higiene del sueño?
• ¿Cuáles son las características sociodemográficas de los estudiantes de enfermería?
• ¿Qué categorías intervienen en la higiene del sueño de los estudiantes de enfermería?
• ¿Qué trastornos del sueño presentan los estudiantes de la carrera de enfermería?

Objetivos

Objetivo General

• Analizar la higiene del sueño de los estudiantes de enfermería de 8º y 9º semestre de una Universidad en Guayaquil-Ecuador.

Objetivos Específicos

• Identificar las características sociodemográficas de los estudiantes de enfermería de 8º y 9º semestre.
• Describir las categorías que intervienen en la higiene del sueño de los estudiantes de enfermería de 8º y 9º semestre.
• Determinar los trastornos del sueño de los estudiantes de enfermería de 8º y 9º semestre.

Metodología

Tipo de estudio

El estudio se realizó a través de un nivel descriptivo, exploratorio y enfoque transversal en el periodo 2022-2023.

Población de estudio

El estudio se enfocó en 320 estudiantes de enfermería del 8º y 9º semestre de la carrera, la cual estuvo dividida en 180 de la cohorte de mayo de 2022-2023 y 140 de la cohorte de septiembre de 2022-2023.

Criterios de inclusión

-Se incluyó a aquellos estudiantes que cursaban el 8º y 9º semestre de la carrera de enfermería y que realizaban sus prácticas rotativas en hospitales, tomando en cuenta tanto a las cohortes de mayo 2022-2023 y de septiembre 2022-2023.

Criterios de exclusión

-Se excluyó a aquellos estudiantes que rechazaron participar en el estudio, además de aquellos estudiantes que pertenecían a ciclos inferiores y aquellos estudiantes que no pertenecían a la carrera de enfermería.

Selección de muestra

La muestra se obtuvo en base de los criterios de inclusión, exclusión y mediante la siguiente fórmula específica para muestreo aleatorio simple en poblaciones finitas:

El cual dio como resultado una muestra de n= 216, con un margen de error del 5% (0.05) y un nivel de confianza del 99%.

Proceso de selección aleatoria

Elaboración del marco muestral: Se listaron todas las personas de la población objetivo en una base de datos de Excel.

Selección aleatoria: Se utilizó la función de generador de números aleatorios de Excel para seleccionar los 216 participantes sin sesgo.

Logística de recolección de datos: Para la correcta gestión de la recolección de datos se notificó a los participantes seleccionados para el estudio y se obtuvo el consentimiento informado, para proceder a enviar la encuesta.

Instrumento: Índice de Higiene del Sueño realizada por Mastin y colaboradores.

Este índice fue creado por David F. Mastin¹⁶ et. al, el cual se desarrolló para evaluar la práctica de conductas de higiene del sueño. El Índice de Higiene del Sueño se administró a 632 sujetos y un subconjunto de ellos participó en una nueva administración del instrumento. Los análisis de fiabilidad test-retest sugirieron que las conductas de higiene del sueño son relativamente estables a lo largo del tiempo para una población no clínica. Los resultados confirmaron que la higiene del sueño está fuertemente relacionada con la calidad del sueño y modestamente relacionada con la percepción de somnolencia diurna. Como se predijo, el constructor de higiene del sueño también se vio respaldado por fuertes correlaciones con las características asociadas a un diagnóstico de higiene del sueño inadecuada.

El Índice de Higiene del Sueño (IHS) consta de trece preguntas de realización individual, que busca evaluar la presencia de comportamientos que se han identificado como irruptores de la higiene del sueño. A los sujetos se les pide que indiquen cuán frecuentemente incurren en comportamientos específicos (siempre, frecuentemente, a veces, raras veces, nunca). Los componentes que estructuran el IHS se derivaron de los criterios diagnósticos de higiene de sueño inadecuada de la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño de la Asociación Americana de Medicina del Sueño. Las preguntas se responden en una escala de Likert, donde 0 significa ‘‘nunca’’, 1 significa ‘‘raras veces’’, 2 significa ‘‘a veces’’, 3 significa ‘‘frecuentemente’’ y 4 significa ‘‘siempre’’. Los puntajes de cada componente se suman obteniendo una evaluación global de la higiene de sueño. Los puntajes muy altos son indicativos de una mala higiene de sueño. La puntuación final del IHS se divide en: buena higiene del sueño: 0-19 puntos; y mala higiene del sueño: 20-65 puntos. El IHS ha mostrado una buena fiabilidad y se correlacionó significativamente con la calidad del sueño y la somnolencia diurna^17,18.

Técnica: Para el levantamiento de la información se realizó una encuesta (Vía Google Form), a todos los individuos de la muestra, la cual evaluaba las características sociodemográficas, la cual consta de 6 ítems; los 13 ítems del Índice de la Higiene del Sueño; 2 ítems de categorías que intervienen en la higiene del sueño; y 1 ítem para los trastornos del sueño que consta de respuestas de elección múltiple. Dando como resultado un total de 22 ítems para la implementación en la encuesta.

Técnicas de procesamiento y análisis de datos

Para realizar el análisis de datos se utilizó un análisis estadístico descriptivo y exploratorio a través de medidas de tendencia central como la media, moda y tablas de contingencia para determinar el porcentaje de cada grupo representativo. A su vez, se realizó una correlación entre las variables utilizando Chi cuadrado, para evaluar las relaciones entre las variables horas de sueño con factores desencadenantes del despertar nocturno y trastornos del sueño con horas de sueño. Se aplicó la V de Cramer para la corrección de Chi cuadrado.

Tabulación, análisis y presentación de resultados

Se utilizó el programa Microsoft Excel para la tabulación de datos de los resultados obtenidos.

Procedimientos para garantizar aspectos éticos en las investigaciones con sujetos humanos

El presente estudio tuvo en consideración los 4 principios bioéticos que protegen los derechos de la persona, de la siguiente manera: Justicia, autonomía, beneficencia y no maleficencia.

Para la protección de los participantes, se realizó la encuesta de manera anónima (Vía Google Form). Se respetó la confidencialidad del participante manteniendo su anonimato, llevándose a cabo el protocolo de consentimiento informado para encuestas, precautelando la integridad de la información del estudiante. A su vez, se contó con los permisos y la aprobación del Comité de Ética de la Universidad para poder implementar la encuesta.

Variables del estudio:

Variables independientes

• Características sociodemográficas.
• Categorías que intervienen en la higiene del sueño.
• Ítems de la Higiene del Sueño.
• Trastornos del sueño: cualitativa politómica.

Variable dependiente

• Higiene del sueño.

Resultados

Características Sociodemográficas

El 53% de los estudiantes de enfermería que participaron en el estudio fueron de género femenino, y el 47% de los estudiantes tenían una edad que oscilaba entre los 20 -25 años. Con respecto a los turnos de trabajos, se identificó que el 51% de los estudiantes de enfermería, estaban cumpliendo un turno de trabajo alternado (matutino y nocturno), ya que de acuerdo con las leyes del país el estudiante de Medicina o Enfermería que están en los dos últimos semestres, debe cumplir con horarios rotativos para que puedan fortalecer técnicas, adaptarse al trabajo nocturno e, incluso, porque se cumple con el servicio hospitalario19. En cuanto a las variables de etnia, residencia y estado civil se describe en la tabla 1.

Categorías que intervienen en la higiene de sueño

Se analizó las categorías que intervienen en la higiene de sueño, para identificar cuántas horas en la noche duermen los estudiantes de enfermería. Se identificó que el 61% de los estudiantes duermen menos de 8 horas (Tabla 2). A su vez, uno de los factores desencadenantes para tener menos cantidad y calidad de sueño en los estudiantes de enfermería fue el emocional (44%) (Tabla 2).

Ítems del Índice de Higiene del Sueño

Para obtener la ponderación general del grupo, se realizó una sumatoria global de las puntuaciones de cada ítem, dando como resultado 33 puntos, lo que indica una mala higiene de sueño. Los resultados del índice de higiene del sueño se ven detallados en la tabla 3.

Trastornos del sueño

En la sección de trastornos del sueño, se identificó que el 80% de los estudiantes de enfermería padece de algún trastorno de sueño, siendo el insomnio (31%) el trastorno del sueño que más repercute en los estudiantes (Tabla 4).

Relación de las variables del estudio

Las variables de horas de sueño y factores desencadenantes del despertar nocturno dieron como resultado X2= 2,33; P<0,05 y en conjunto con el coeficiente V de Cramer para esta relación, reporta un valor de 0,10, lo que indica una asociación moderada entre ambas variables.

Este mismo resultado se pudo observar al relacionar horas de sueño y trastornos del sueño (X2= 15,42; P<0,05) y acorde al coeficiente de V de Cramer de 0,26 indica que existe una asociación moderada entre las mismas.

Discusión

La evidencia de los estudios disponibles determina resultados significativos acerca de la calidad del sueño y como la falta de un descanso adecuado afecta de manera significativa la salud física y mental de la persona.

Los resultados de este estudio coinciden con los hallazgos de investigaciones previas. Por ejemplo, un estudio realizado por Díaz y López et al²⁰ determinó que los trabajadores de la salud que presentan alteraciones en la higiene del sueño también muestran niveles elevados de estrés y disminución del rendimiento académico y laboral. Este hallazgo es similar a lo evidenciado en nuestra muestra de estudiantes de enfermería, donde los participantes con hábitos de sueño deficientes reportaron niveles elevados de fatiga y problemas de concentración en sus actividades académicas y prácticas.

Por otro lado, Flores et al.²¹ encontraron que el 91.8% de los estudiantes de medicina presentaban mala calidad de sueño según el Índice de Calidad de Sueño de Pittsburg. Los resultados obtenidos reafirman esta tendencia, mostrando una alta prevalencia de trastornos del sueño entre los estudiantes de enfermería, lo que sugiere que las exigencias académicas y las jornadas de prácticas clínicas influyen negativamente en la calidad del descanso nocturno.

Un estudio de Monterrosa, et al²², ha mostrado que la presión por cumplir con las distintas actividades académicas y personales puede generar un desajuste en la calidad y cantidad del sueño, lo que contribuye a la alteración de los patrones de sueño. El estudio de Ball et al.²³ destaca que los horarios irregulares asociados a turnos prolongados y nocturnos, comunes en entornos hospitalarios, afectan negativamente el ritmo circadiano y la calidad del sueño, lo cual es consistente con los patrones observados en estudiantes de enfermería. Asimismo, la rumiación cognitiva como factor clave en el insomnio, señalada por Harvey²⁴, se alinea con la experiencia de los estudiantes que enfrentan estrés académico y laboral al gestionar simultáneamente tareas clínicas y teóricas.

Además, Chang et al²⁵ describen cómo el uso de dispositivos electrónicos en la noche afecta la secreción de melatonina y prolonga la vigilia, un comportamiento comúnmente reportado entre los estudiantes durante sus rutinas de estudio. En nuestro estudio, un 24% de los estudiantes reportó realizar actividades previas al sueño que los mantenían despiertos, lo que puede estar contribuyendo a los altos niveles de insomnio observados en la muestra. Por último, las recomendaciones sobre la educación en higiene del sueño y la implementación de técnicas prácticas para reducir el estrés, como señalan Stepanski y Wyatt²⁶, se correlacionan con las necesidades identificadas en este grupo, resaltando la importancia de estrategias específicas para mitigar las consecuencias del estrés y los horarios irregulares en su calidad de vida. Estos paralelismos refuerzan la relevancia de abordar la higiene del sueño como una prioridad en la formación de estudiantes de enfermería.

Es esencial que los profesionales de salud lleven una correcta higiene del sueño, ya que una mala calidad de la misma puede conllevar a diversos problemas que repercuten tanto en su desempeño laboral como en el social. Es por esto que se deben implementar intervenciones, como charlas en las que se destaque la importancia de mantener una higiene del sueño correcta, los perjuicios que puede ocasionar si no se logra una calidad del sueño adecuada, y los beneficios de tener horarios definidos para las diversas actividades.

En cuanto a la fortaleza del estudio, se puede destacar su fiabilidad, mediante la implementación de una herramienta estandarizada como es el Índice de la Higiene del Sueño; el implementar esta herramienta en un grupo relevante como los estudiantes de enfermería, brinda relevancia al tema por ser un grupo que está expuesto a horarios demandantes. Este estudio permite sensibilizar sobre la importancia del sueño en profesionales de la salud, abriendo camino a estrategias de intervención.

No obstante, el presente estudio tiene ciertas limitaciones, como el tamaño de la muestra y que se analizó una sola vez la higiene del sueño de los estudiantes de Enfermería. En futuros estudios, para poder mitigar estas limitaciones, se podría incluir estudiantes de diferentes universidades y realizar un seguimiento que permita observar cambios en los hábitos de sueño a lo largo del tiempo.

Para afirmar la extra-polaridad, sería necesario replicar el estudio en diferentes contextos y comparar los resultados. Los cuales podrían aplicarse a grupos con condiciones similares, como estudiantes de Medicina o profesiones de alto estrés. Sin embargo, las particularidades culturales, académicas y sociales deben considerarse antes de generalizar. Además, para los resultados obtenidos se pueden diseñar intervenciones que repercutan en cada uno de los aspectos negativos, de manera que este tema sea abordado con más claridad e incite a futuras investigaciones.

Conclusiones

Al analizar la higiene del sueño de los estudiantes de enfermería de una universidad de Guayaquil-Ecuador, logramos identificar que un grupo significativo tiene una higiene de sueño mala, ya que según la aplicación del test IHS (Índice de Higiene del Sueño), obtuvimos puntuaciones considerablemente altas y una puntuación global de 33 puntos. Asimismo, se pudo evidenciar que aspectos sociodemográficos como el estado civil, turno de trabajo, entre otros, se ven asociados.

El presente artículo ha permitido abordar aspectos clave relacionados con la higiene del sueño en los estudiantes de enfermería. Se identificó que los horarios irregulares, las demandas académicas, las prácticas hospitalarias y el estrés emocional son los principales factores que comprometen la calidad y cantidad de sueño en esta población.

Se plantearon medidas como la educación sobre la importancia del sueño, la implementación de horarios más flexibles en las instituciones educativas, el uso de técnicas de manejo del estrés y la promoción de rutinas saludables que incluyan una adecuada planificación del tiempo de estudio y descanso.

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Anexo. Cuestionario Índice de Higiene del Sueño

El objetivo de esta encuesta es analizar la higiene del sueño en los estudiantes de enfermería. Marcar según corresponda a cada ítem.

Características sociodemográficas

1. Edad:

• 20-25
• 26-30
• 31-35
• 36-40
• >40

2. Género:

• Masculino
• Femenino

3. Etnia:

• Mestiza
• Indígena
• Afrodescendiente
• Montubio
• Blanca
• Otras

4. Residencia:

• Urbana
• Rural

5. Estado civil:

• Soltero
• Casado
• Divorciado
• Unión libre

6. Turno de trabajo

• Matutino
• Nocturno
• Alternado

Categorías que intervienen en la higiene del sueño

7. ¿Cuántas horas duerme en la noche?

• ≥ 8 hrs
• <8 horas

Trastornos del sueño

8. ¿Ud. presenta alguno de estos tipos de trastornos del sueño?

• Insomnio
• Apnea del sueño
• Hipersomnolencia
• Hipersomnia de origen central
• Trastorno sueño-vigilia inducido por sustancias/medicamentos
• Sonambulismo
• Terrores nocturnos y pesadillas
• Somnolencia durante el día.
• Ninguna

Categorías que intervienen en la higiene del sueño

9. Si marcó alguno de los ítems anteriores, indique cuál sería el factor

• Emocionales
• Cognitivos
• Psicológicos

Índice de la Higiene del Sueño

10. Tomo siestas diurnas de dos o más horas:

• (4) Siempre
• (3) Frecuentemente
• (2) A veces
• (1) Raras veces
• (0) Nunca

11. En las noches me acuesto (o voy a la cama) a diferentes horas:

• (4) Siempre
• (3) Frecuentemente
• (2) A veces
• (1) Raras veces
• (0) Nunca

12. Me levanto de la cama a diferentes horas del día:

• (4) Siempre
• (3) Frecuentemente
• (2) A veces
• (1) Raras veces
• (0) Nunca

13. Una hora antes de ir a dormir realizo ejercicio físico:

• (4) Siempre
• (3) Frecuentemente
• (2) A veces
• (1) Raras veces
• (0) Nunca

14. Dos o tres veces a la semana me quedo en la cama más tiempo del que debería:

• (4) Siempre
• (3) Frecuentemente
• (2) A veces
• (1) Raras veces
• (0) Nunca

15. Consumo alcohol, tabaco o café cuatro horas antes de ir a la cama:

• (4) Siempre
• (3) Frecuentemente
• (2) A veces
• (1) Raras veces
• (0) Nunca

16. Realizó alguna actividad que me pueda mantener despierto o alerta antes de dormir (p.ej.: jugar videojuegos, usar internet o limpiar):

• (4) Siempre
• (3) Frecuentemente
• (2) A veces
• (1) Raras veces
• (0) Nunca

17. Me voy a dormir sintiéndome estresado, molesto, triste o nervioso:

• (4) Siempre
• (3) Frecuentemente
• (2) A veces
• (1) Raras veces
• (0) Nunca

18. Utilizo mi cama para otra cosa aparte de dormir o tener relaciones sexuales (por ejemplo, mirar televisión, leer, comer, estudiar, etc.):

• (4) Siempre
• (3) Frecuentemente
• (2) A veces
• (1) Raras veces
• (0) Nunca

19. Mi cama no es confortable para ayudarme a dormir:

• (4) Siempre
• (3) Frecuentemente
• (2) A veces
• (1) Raras veces
• (0) Nunca

20. Mi dormitorio no es confortable para ayudarme a dormir (hay mucha luz, mucho calor o frío, mucho ruido, etc.):

• (4) Siempre
• (3) Frecuentemente
• (2) A veces
• (1) Raras veces
• (0) Nunca

21. Realizo trabajo importante antes de acostarme (p.ej.: sacar cuentas, hacer crucigramas, estudiar, etc.):

• (4) Siempre
• (3) Frecuentemente
• (2) A veces
• (1) Raras veces
• (0) Nunca

22. Pienso, planifico o me preocupo cuando estoy en la cama:

• (4) Siempre
• (3) Frecuentemente
• (2) A veces
• (1) Raras veces
• (0) Nunca

Ponderación total de las encuestas para obtención de los resultados:

Para la ponderación global se determinó la frecuencia de cada una de las respuestas de manera individual, para luego realizar un conteo de manera grupal y así obtener el resultado total de la muestra. Para la obtención del puntaje del ítem del Índice de la Higiene del Sueño, se determinó la frecuencia de cada una de las respuestas (siempre, frecuentemente, a veces, raras veces, nunca), para luego realizar la sumatoria de los valores de la escala.