Resumen

Introducción: los profesionales de Enfermería en la UCI desempeñan un rol fundamental en el cuidado de pacientes críticos, requiriendo conocimientos técnicos, habilidades avanzadas y apoyo emocional para pacientes y familias.

Objetivo: Analizar las intervenciones de Enfermería asociadas a la aplicación del TISS-28 en la UCI del Hospital General Manuel Ygnacio Monteros.

Métodos: Se realizó un estudio cuantitativo, descriptico y transversal con 23 enfermeras y todos los pacientes atendidos en un mes. Se utilizaron dos instrumentos: una ficha de datos sociodemográficos y laborales del personal de enfermería, y el TISS-28, que mide el grado de intervenciones de enfermería, con alta validez y confiabilidad.

Resultados: El personal de enfermería fue mayoritariamente femenino (95,7%), con edades entre 30-38 años, solteras (69,6%), y con estudios de tercer nivel (95,7%). En la experiencia laboral predominó entre 1-10 años, y en UCI entre 1-5 años. Según el TISS-28, destacaron intervenciones como vigilancia estándar (18%), ventilación mecánica (36%), uso de catéter venoso central (43%) y nutrición enteral (74%). El grado de intervención más frecuente fue el Grado III: vigilancia intensiva (55,1%).

Conclusiones: El TISS-28 es una herramienta eficaz para medir intervenciones en UCI, demostrando la alta preparación y compromiso del personal de enfermería. Estas intervenciones garantizan un cuidado integral y eficiente para pacientes críticos, abordando la complejidad de sus condiciones clínicas.

Palabras clave: Actividades de Enfermería; Relación Enfermero-Paciente; Terapia Intensiva; Vigilancia Intensiva.

Abstract

Introduction: Nursing professionals in the ICU play a fundamental role in the care of critically ill patients, requiring technical knowledge, advanced skills, and emotional support for patients and families.

Objective: To analyze the nursing interventions associated with the application of the TISS-28 in the ICU of the Manuel Ygnacio Monteros General Hospital.

Methods: A quantitative, descriptive, and cross-sectional study was conducted with 23 nurses and all patients cared for during one month. Two instruments were used: a sociodemographic and work data sheet for the nursing staff and the TISS-28, which measures the degree of nursing interventions, with high validity and realiability.

Results: The nursing staff was predominantly female (95,7%), aged between 30-38 years, single (69,9%), and with third-level studies (95,7%). The work experience was predominantly between 1-10 years, and in the ICU between 1-5 years. According to the TISS-28, interventions such as standard monitoring (18%), mechanical ventilation (36%), use of central venous catheter (43%) and enteral nutrition (74%) stood out. The most frequent level of intervention was Grade III: Intensive monitoring (55,1%).

Conclusions: The TISS-28 is an effective tool to measure interventions in ICUs, demonstrating the high preparation and commitment of nursing staff. These interventions guarantee comprehensive and efficient care for critical patients, addresing the complexity of their clinical conditions.

Keywords: Intensive Care; Intensive Monitoring; Nurse-Patient Relations; Nursing Activities.

Introducción

Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) son esenciales en la atención médica, ofreciendo un entorno especializado para pacientes en estado crítico que requieren vigilancia y cuidados intensivos. En este contexto, los cuidados de enfermería son fundamentales para garantizar una atención integral y segura, lo que subraya la necesidad de que los nuevos profesionales estén bien informados y actualizados sobre las mejores prácticas en estas unidades¹.

El papel de los enfermeros en las UCIs va más allá de la simple administración de tratamientos; implica un compromiso profundo con el bienestar del paciente, que incluye vigilancia constante y apoyo emocional, elementos esenciales para la recuperación en situaciones críticas. Además, al comprender las características demográficas y laborales de los enfermeros, se han consolidado como un pilar clave en la organización de las áreas hospitalarias, mejorando la coordinación de las actividades que realizan en la UCI².

Sin embargo, la organización en las áreas hospitalarias significa un reto significativo, lo que ha llevado al desarrollo de herramientas como el TISS-28, un sistema que mide el grado de intervenciones terapéuticas que realiza cada personal de enfermería por cada paciente. No obstante, su implementación enfrenta desafíos, especialmente en países en desarrollo, donde los recursos y la estandarización de las prácticas pueden ser limitados³.

A nivel mundial, diversos estudios han destacado la utilidad del sistema TISS-28 como herramienta estandarizada para cuantificar el grado de intervenciones de enfermería en unidades de cuidados intensivos. En este sentido, una investigación retrospectiva desarrollada en una unidad de cuidados intensivos de Portugal, entre 2015 y 2019, evidenció que el uso del TISS-28 permite medir con precisión la carga asistencial del personal de enfermería, reportando un promedio de 34,2 ± 6,9 puntos al ingreso de los pacientes. Asimismo, se determinó que las actividades básicas representaron el 38 % del tiempo total, seguidas de intervenciones relacionadas con soporte cardiovascular (26,5 %), lo cual refleja una alta demanda de atención especializada y la necesidad de una adecuada planificación del recurso humano⁴.

El estudio de Kisorio et al., realizado en 2020 en un hospital público de tercer nivel en Johannesburgo, analizó las intervenciones de enfermería utilizando el TISS-28, encontrando que el 82,66% de las intervenciones estaban relacionadas con la actividades básicas, soporte ventilatorio y soporte cardiovascular. La mayoría del personal (66.66%) era mayor y tenía entre cinco y veinticinco años de experiencia, lo que contextualiza la importancia de adaptar las prácticas a las características del equipo⁵.

Por otro lado, el estudio de Alarcón et al., realizado en 2020 en México, evaluó las características sociodemográficas del personal de enfermería en UCI mediante el TISS-28, revelando que el 73.7% representa al género femenino, el 71,1% de los profesionales cuentan con más de 7 años de experiencia, de los cuales el 78,9% de profesionales laboraban bajo el título de enfermeros generales⁶. Concluían que el TISS-28 constituye un instrumento esencial para identificar el nivel de complejidad de las intervenciones efectuadas en pacientes críticos, así como el tiempo requerido para su atención según el estado de gravedad. Gracias a esta herramienta, es posible establecer una proporción adecuada entre el número de profesionales de enfermería y los pacientes por cada turno laboral.

Cabrera y Pérez realizaron un estudio desarrollado en la Pontificia Universidad Católica del Ecuador⁷, mediante una revisión sistemática de la literatura sobre la aplicación del TISS-28 y el NAS en UCI, concluyendo que estos instrumentos son fundamentales para evaluar la carga laboral del personal de enfermería, ya que una relación enfermero/paciente superior a 1:2 se relaciona con un aumento de eventos adversos y disminución de la calidad del cuidado.

Finalmente, Acosta et al. en el Hospital General Docente Ambato reportó un déficit de personal del 19 % al 35 % durante el periodo analizado, determinando mediante el TISS-28 que las unidades más críticas requerían rediseñar la distribución del trabajo para mejorar la eficiencia del servicio⁸.

Es importante destacar la importancia del trabajo, debido a la carencia de estudios a nivel local, de tal manera que surgió la necesidad de profundizar sobre los instrumentos que se podrían utilizar en áreas críticas como es el caso de UCI, lo que permitió tener una mayor organización en las actividades que realiza el personal de enfermería, con respecto a las características laborales de cada enfermería. De esta manera el presente trabajo pretende contribuir a futuras investigaciones, con el fin de evitar falencias en la atención que presta el personal de enfermería hacia los pacientes.

Es por ello que se estableció como objetivo general analizar las intervenciones de enfermería asociadas a la aplicación del TISS-28 en pacientes de la UCI del Hospital General Manuel Ygnacio Monteros. Y para alcanzarlo se plantearon los siguientes objetivos específicos: Identificar las características sociodemográficas y laborales del personal de enfermería, determinar las actividades de enfermería más frecuentes por cada intervención terapéutica y clasificar el grado de intervención de enfermería en la UCI según el TISS-28.

Metodología

Diseño de estudio y área de estudio

La presente investigación tuvo un enfoque cuantitativo, de alcance descriptivo y de tipo transversal. Se desarrolló en el Hospital General Manuel Ygnacio Monteros - IESS, ubicado en la ciudad de Loja, Ecuador. Este hospital, fundado el 8 de noviembre de 1989, se especializa en brindar atención médica integral a los asegurados del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS)⁹.

Población o Universo

El universo estuvo conformado por un total de 23 enfermeras y todos los pacientes atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) durante un período de un mes, que trascurrió desde el 14 de noviembre hasta el 14 de diciembre del 2024.

Los criterios de inclusión: profesionales de enfermería que trabajan en la UCI, profesionales de enfermería que participaron voluntariamente en la investigación y firmaron el consentimiento informado.

Los criterios de exclusión: profesionales de enfermería que no trabajan en la UCI, profesionales de enfermería que no desearon participar o que no firmaron el consentimiento informado.

Métodos y técnicas

Se utilizó como técnica la encuesta, aplicando dos instrumentos principales:

• El primero es una ficha de datos sociodemográficos y laborales, que fue completada por las enfermeras que laboran en la UCI, lo cual permitió cumplir con el primer objetivo específico.
• El segundo instrumento utilizado fue el cuestionario TISS-28, aplicado a cada paciente por las enfermeras, permitió registrar las intervenciones terapéuticas realizadas. El TISS-28, con una validez de 0.8% y un alfa de Cronbach de 0.90, se consideró altamente confiable¹⁰. El cuestionario contempló un total de siete intervenciones terapéuticas, cada una de las cuales incluyó diversas actividades específicas. Para cada actividad, se ofreció una opción de respuesta dicotómica (Sí / No). Las actividades que fueron marcadas como "Sí" estuvieron asociadas a un puntaje específico, el cual se detalla a continuación. La intervención de actividades básicas incluye la vigilancia estándar, la toma de muestras de laboratorio, la administración de medicación, el cuidado de drenajes y la prevención de úlceras por presión (15 puntos). El soporte ventilatorio abarca la ventilación mecánica, el apoyo ventilatorio, el cuidado de la vía aérea y las intervenciones para mejorar la función pulmonar (15 puntos). El soporte cardiovascular reúne actividades como el cuidado del catéter venoso central, la reanimación cardiopulmonar y otras intervenciones cardiovasculares (38 puntos). El soporte renal se refiere a las técnicas de sustitución de la función renal, la medición del gasto urinario y el control de la diuresis (23 puntos). En cuanto al soporte neurológico, se contempla únicamente la medición de la presión intracraneal (4 puntos). El soporte metabólico abarca intervenciones relacionadas con el manejo metabólico del paciente (24 puntos). Finalmente, las intervenciones específicas incluyen actividades como la intubación y otras intervenciones de enfermería tanto dentro como fuera de la UCI (35 puntos); dicho cuestionario permitió el cumplimiento del segundo objetivo. Además, este instrumento sirvió para dar cumplimiento al tercer objetivo a través de los grados de intervención de enfermería, que se obtuvieron a partir de la sumatoria de todas las actividades registradas en el TISS-28, siendo así que el Grado I corresponde al rango de menos 10 puntos , el Grado II de 10 a 19 puntos, el grado III entre 20 y 30 puntos y, por último, el Grado IV con una puntuación igual o mayor de 40 puntos⁶.

Tabulación y análisis de datos

Los datos recolectados se procesaron utilizando el software estadístico IBM SPSS versión 26. Se empleó estadística descriptiva para el análisis, generando tablas de frecuencia y porcentajes para todos los objetivos específicos.

Consideraciones éticas

El estudio cumplió con los principios bioéticos de autonomía, beneficencia, justicia y no maleficencia. Se obtuvo el consentimiento informado de los participantes, garantizando la confidencialidad de los datos y el respeto a su decisión de participar o retirarse del estudio sin consecuencias negativas. Además, se clasificó como un estudio sin riesgo según los lineamientos del Comité de Ética en Investigación en Seres Humanos (CEISH) y fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Nacional de Loja.

Resultados

En la Tabla 1 se presentan las características sociodemográficas y laborales del personal de enfermería, en la que se obtuvieron los siguientes resultados: hay un claro predominio del género femenino, representando el 95,7% del personal de enfermería que trabaja en la UCI. En cuanto a la edad, el rango más frecuente se sitúa entre los 30 y 38 años, con un 60,9%. Respecto al estado civil, la mayoría de los encuestados son solteros, alcanzando el 69,6%. En términos de nivel de formación, predomina el tercer nivel educativo, con un notable 95,7%. Por otro lado, la experiencia laboral general se concentra mayoritariamente entre 1 y 10 años, abarcando un 87% de los participantes. Finalmente, la experiencia específica en UCI se sitúa principalmente entre 1 y 5 años, suponiendo el 78,3% del total.

En la Tabla 2 se detallan los resultados donde se especifican las actividades de enfermería más frecuentes asociadas a cada intervención terapéutica del TISS-28. Tiene los siguientes resultados: en la intervención de actividades básicas, la más frecuente fue vigilancia estándar con un 18%; en apoyo ventilatorio, la actividad más frecuente fue vigilancia mecánica con un 36%; en apoyo cardiovascular, la actividad más frecuente fue catéter venoso central con un 43%; en apoyo renal, la actividad más frecuente fue medición del gasto urinario con un 51%; en apoyo neurológico, sólo constaba de una actividad, por lo que simboliza el 100%; en apoyo metabólico, la actividad más frecuente fue la de nutrición enteral con un 74%, y, por último, en intervenciones específicas, la actividad más frecuente fue la de intervenciones específicas múltiples en la UCI con un 50%.

En la Tabla 3 se detallan los resultados de la clasificación del grado de intervención de enfermería según el TISS-28, basada en los registros realizados por las licenciadas de enfermería durante un mes en la UCI del Hospital General Manuel Ygnacio. Se observa que el grado I: Observación representa el 0,3%, mientras que el grado II: Vigilancia activa alcanza el 8%. Por su parte, el grado III: Vigilancia intensiva predomina ampliamente, con un 55,1%. Finalmente, el grado IV: Terapéutica intensiva se distribuye entre los casos restantes. Estos hallazgos destacan que el grado III Vigilancia intensiva es el más frecuente en esta unidad, lo que refleja la complejidad de los pacientes y la necesidad de monitoreo continuo y soporte especializado. Estos pacientes suelen requerir dispositivos como ventilación mecánica, catéteres centrales o monitoreo hemodinámico avanzado, además de intervenciones frecuentes. Para garantizar una atención oportuna, la relación enfermera/paciente es de 1:2.

Discusión

El presente estudio ha permitido conocer las características sociodemográficas y laborales del personal de enfermería en la UCI del Hospital General Manuel Ygnacio, así como las actividades de enfermería más frecuentes asociadas a las intervenciones terapéuticas del TISS-28 y la clasificación del grado de intervención terapéutica.

En cuanto al perfil sociodemográfico, se observó una clara predominancia del género femenino, representando el 95,7% del personal de enfermería que trabaja en la UCI. En cuanto a la edad, el rango más frecuente se sitúa entre los 30 y 38 años, con un 60,9%. Respecto al estado civil, la mayoría de los encuestados son solteros, alcanzando el 69,6%. En términos de nivel de formación, predomina el tercer nivel educativo, con un notable 95,7%. Por otro lado, la experiencia laboral general se concentra mayoritariamente entre 1 y 10 años, abarcando un 87% de los participantes. Finalmente, la experiencia específica en UCI se sitúa principalmente entre 1 y 5 años, representando el 78,3% del total, lo cual coincide con investigación previa de Lima & Pinto¹¹, quienes reportaron una prevalencia del 92% de mujeres en el ámbito de cuidados críticos, lo que subraya la feminización de la profesión. En cuanto al rango de edad, identificaron que el 58% del personal de UCI tenía entre 30 y 40 años, posiblemente relacionado con la experiencia acumulada y la demanda física de la labor. Respecto al estado civil de los participantes, se observa que el 65% de los encuestados no tenía pareja, probablemente debido a las exigencias laborales, que dificultan mantener una vida personal activa. Además, en cuanto a la experiencia laboral, reportaron un 80% de experiencia en ese rango. Sin embargo, la experiencia laboral en UCI difiere de lo reportado por estos autores, quienes encontraron un 60% en el mismo rango, lo cual podría relacionarse con las características propias del sistema de salud local y el tiempo de rotación en unidades críticas.

Las actividades de enfermería más frecuentes según el TISS-28 presentaron resultados específicos para cada intervención: en la intervención de actividades básicas, las más frecuente es vigilancia estándar con un 18%; en apoyo ventilatorio, la actividad más frecuente fue vigilancia mecánica con un 36%; en apoyo cardiovascular, la actividad más frecuente fue catéter venoso central con un 43%; en apoyo renal, la actividad más frecuente fue medición del gasto urinario con un 51%; en apoyo neurológico; sólo contaba de una actividad, por lo que simboliza el 100%; en apoyo metabólico, la actividad más frecuente fue la de nutrición enteral con un 74%; y, por último, en intervenciones específicas, la actividad más frecuente fue la de intervenciones específicas múltiples en la UCI con un 50%, similar a los resultados obtenidos por Alarcón et al., realizado en México6, quienes señalaron lo siguiente: la vigilancia estándar en su muestra de UCI representó el 20%, en apoyo ventilatorio, la actividad más frecuente fue la vigilancia mecánica (35%), destacando la relevancia de asegurar un adecuado soporte respiratorio en los pacientes críticos. En concordancia, en el apoyo cardiovascular, el catéter venoso central predominó con un 40%; el apoyo renal estuvo dominado por la medición del gasto urinario con el (50%), lo que resalta su importancia para evaluar el estado hemodinámico del paciente. En el apoyo neurológico, en la medición de la presión intracraneal, reportaron esta misma cifra en su estudio del 100%, ya que es una actividad crítica e irremplazable en el manejo neurológico. Por otro lado, en el apoyo metabólico, la nutrición enteral fue superior (68%), lo que podría atribuirse a una mayor implementación de estrategias de soporte nutricional en esta UCI. Finalmente, en las intervenciones específicas, las múltiples intervenciones realizadas en UCI alcanzaron 55%, lo que puede manifestar diferencias en la complejidad de los casos tratados entre ambas instituciones.

La clasificación del grado de intervención según el TISS-28 mostró que el Grado III: Vigilancia intensiva fue el más frecuente (55,1%), lo cual es consistente con los hallazgos de Alarcón et al.6, quienes reportaron un 52% para este grado en pacientes críticos. Por otro lado, el Grado II: Vigilancia activa representó el 8%, cifra cercana al 10% reportado en el mismo estudio. Sin embargo, el Grado I: Observación, con un 0,3%, contrasta significativamente con el 2% encontrado, lo que podría deberse a diferencias en la severidad de los casos atendidos.

Estos resultados reafirman la relevancia del personal de enfermería en el manejo integral de pacientes críticos, subrayando su capacidad para adaptarse a las necesidades específicas de cada intervención y grado de atención. Además, estos hallazgos presentados en este estudio ofrecen información valiosa, a pesar de que algunos resultados coinciden con estudios previos; estos datos permitirán mejorar la calidad de la atención y optimizar el uso del TISS-28 en la UCI del Hospital General Manuel Ygnacio, contribuyendo al fortalecimiento de las intervenciones de enfermería en unidades de cuidados críticos.

Conclusiones

En cuanto a las características sociodemográficas y laborales del personal de enfermería en la UCI del Hospital General Manuel Ygnacio, se observó una predominancia significativa del sexo femenino, lo que refleja una tendencia común en el ámbito de la enfermería, particularmente en áreas críticas.

En términos de edad, el rango predominante se situó en los profesionales con una experiencia laboral consolidada, lo que indica un personal capacitado y preparado para atender a los pacientes críticos.

Además, la mayoría del personal de enfermería es soltero, lo que podría estar vinculado a las exigencias laborales de la profesión. Respecto al nivel de formación, la mayoría del personal tiene un nivel educativo superior, lo que destaca la preparación y profesionalismo del equipo de enfermería. En cuanto a la experiencia laboral, la gran mayoría de los enfermeros tienen entre 1 y 10 años de experiencia, con una significativa especialización en cuidados intensivos, lo que refuerza la competencia del personal en el manejo de pacientes críticos.

En relación con las actividades de enfermería más frecuentes asociadas a cada intervención terapéutica del TISS-28, se identificaron varias intervenciones clave. Las actividades más frecuentes en la intervención básica fueron las relacionadas con la vigilancia estándar, mientras que, en el área de apoyo ventilatorio, la vigilancia mecánica se destacó como la principal actividad. En apoyo cardiovascular, la colocación de catéteres venosos centrales fue la más común y, en apoyo renal, la medición del gasto urinario predominó. Las actividades de apoyo neurológico se concentraron en una sola intervención; mientras que, en el área metabólica, la nutrición enteral fue la más destacada. En cuanto a las intervenciones específicas, se observó que las intervenciones múltiples en la UCI fueron las más comunes.

Por último, en la clasificación de los grados de intervención según el TISS-28, se observó que la vigilancia intensiva fue la más frecuente, lo que refleja la naturaleza crítica de los pacientes atendidos en la unidad. Los grados de intervención más bajos, como la observación y vigilancia activa, fueron menos comunes, mientras que las intervenciones de terapéutica intensiva también estuvieron presentes en menor medida, destacando el nivel de complejidad en el cuidado de los pacientes críticos.

Bibliografía

1. Pistoria MJ. Unidades de Cuidados Especiales. En: Manual MSD. New Jersey: Merck & Co; 2025. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/hogar/temas-especiales/atenci%C3%B3n-hospitalaria/infecciones-adquiridas-en-el-hospital [Consultado 16-01-2025]

2. De Arco-Canoles OC, Suárez-Calle ZK. Rol de los profesionales de enfermería en el sistema de salud colombiano. Univ Salud. 2018;20(2):171-82. https://doi.org/10.22267/rus.182002.121

3. Benites Beltrán YP, Chacha Uto DG, Carchi Flores EM, Hurtado Hurtado HP, Castro Pomaquiza MM, Cruz Toro DE, et al. Manual práctico de Enfermería Intensiva: Cuidados y Procedimientos. Quito (Ecuador): Mawil; 2021. Disponible en: https://mawil.us/wp-content/uploads/2021/10/manual-practico-de-enfermeria-intensiva.pdf [Consultado 16-01-2025]

4. Simões JL, Sa-Couto P, Simões CJ, Oliveira C, Dos Santos NM, Mateus J, et al. Magalhães CP, Martins M. Nursing workload assessment in an intensive care unit: A 5-year retrospective analysis. J Clin Nurs. 2021;30(3-4):528-40. https://doi.org/10.1111/jocn.15570

5. Kisorio LC, Becker PJ. Validity and reliability of the simplified Therapeutic Intervention Scoring System in intensive care units of a public sector hospital in Johannesburg. South Afr J Crit Care. 2009;25(2):36-43. Disponible en: https://www.ajol.info/index.php/sajcc/article/view/52973 [Consultado 16-01-2025]

6. Alarcón-Chávez E, De Luna-López MC, Flores-Padilla L, Jaramillo-Beltrán M, Gómez-Jurado LJ, Brito-Cerino MI. Análisis de la distribución del tiempo en materia de cuidado crítico por profesionales de enfermería mediante TISS-28. 2021;17(2):162-72. https://doi.org/10.22201/eneo.23958421e.2020.2.771

7. Cabrera J, Francisco Pérez JI. Evaluación de la carga de trabajo de enfermería en UCI usando TISS 28 y NAS: Revisión sistemática. Rev Conecta Libertad;8(4):1-9. Disponible en: https://puceinvestiga.puce.edu.ec/es/publications/evaluaci%C3%B3n-de-la-carga-de-trabajo-de-enfermer%C3%ADa-en-uci-usando-tis [Consultado 16-01-2025]

8. Acosta Núñez JM, Sandoval Balarezo GM, Paredes Garcés MG, Supe Supe FA. Labor load in critical areas and “TISS 28”. Salud Cienc Tecnol. 2023;3:385. https://doi.org/10.56294/saludcyt2023385

9. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Hospital del IESS Loja cumple 33 años de servicio. Quito: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social; 25 de noviembre de 2022. Disponible en: https://tinyurl.com/5y7wkfxy [Consultado 16-01-2025]

10. Miranda DR, de Rijk A, Schaufeli W. Simplified Therapeutic Intervention Scoring System: the TISS-28 items--results from a multicenter study. Crit Care Med. 1996;24(1):64-73. https://doi.org/10.1097/00003246-199601000-00012

11. Lima D, Pinto C. Perfil sociodemográfico de la enfermería de cuidados intensivos y sus relaciones con el engagement y workaholism. Núcleo do Conhecimento. 2021;206–20. https://doi.org/10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/salud/engagement-y-workaholism