Implementación de un sistema digital para el reporte de eventos adversos en enfermería

Autores/as

  • Zeidy Vargas-Bermúdez Caja Costarricense de Seguro Social. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia. San José. Costa Rica. https://orcid.org/0000-0001-7289-2106
  • José Félix López-Pérez Caja Costarricense de Seguro Social. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia. San José. Costa Rica. https://orcid.org/0000-0003-4918-9820
  • Helder Noguera-Mena Caja Costarricense de Seguro Social. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia. San José. Costa Rica. https://orcid.org/0000-0001-6953-2230

DOI:

https://doi.org/10.51326/ec.7.7930275

Palabras clave:

Enfermería, Evento Adverso, Notificación, Sistema

Resumen

Objetivo: Desarrollar un sistema digital para la notificación de eventos adversos (EA) en un centro hospitalario.

Métodos: Investigación descriptiva del diseño, desarrollo e implementación del sistema digital para notificación de EA.

Resultado: Implementación del sistema digital para el reporte de EA, construido en 5 etapas con la participación de profesionales en enfermería. Se estructura en 5 áreas (Definiciones, Evento, Consultas, Ayudas y Administrativo) que contienen información relacionada con la persona usuaria y el EA. La información del EA consta de: datos generales, diagnóstico médico, consciencia, tipo de evento, persona relacionada e información del evento. La Información del Evento incluye el detalle de: lugar, fecha del incidente y de la notificación, descripción general, reducción del riesgo, tipo y grado del daño, factores contribuyentes (profesionales, organización, medicación, relacionados con la persona usuaria, entorno del trabajo / instalaciones / equipamiento, factores externos y comentario general).

Conclusión: El sistema de notificación de EA cumple con los requisitos deseados relacionados con la caracterización del evento, anonimato, voluntariedad, enfoque sistémico, análisis estadístico, sencillo de utilizar, provee información para la toma oportuna de decisiones gerenciales y carece de intención punitiva, lo que promueve la cultura de seguridad y puede extrapolarse a la red salud del país.

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Citas

Organización Mundial de la Salud. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2022. Seguridad del paciente; 11 de septiembre de 2023. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/patient-safety [Consultado 13-09-2022]

Sousa P, Mendes W, comps. Segurança do paciente: conhecendo os riscos nas organizaçoes de saúde. 2ª ed. Rio de Janeiro (RJ): CDEAD, ENSP, Ed. Fiocruz; 2019. https://doi.org/10.7476/9788575416419

Fundación FEMEBA. Buenos Aires: Fundación FEMEBA; 2019. Seguridad del paciente: OMS la reconoce como una prioridad sanitaria. 72º Asamblea Mundial de la Salud, Organización Mundial de la Salud (OMS); 28 de mayo de 2019. Disponible en: https://www.fundacionfemeba.org.ar/blog/farmacologia-7/post/seguridad-del-paciente-oms-la-reconoce-como-una-prioridad-sanitaria-46790 [Consultado 07-08-2022]

Elliott RA, Camacho E, Jankovic D, Sculpher MJ, Faria R. Economic analysis of the prevalence and clinical and economic burden of medication error in England. BMJ Qual Saf. 2021;30(2):96-105. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2019-010206

Rodríguez-Herrera R, Mora EV, Yamaguchi-Díaz, LD. Nuestra experiencia respecto del estudio IBEAS, retos y perspectivas. Rev CONAMED. 2018. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/343179649 [Consultado 07-08-2022]

Gordo C, Núñez-Córdoba JM, Mateo R. Root causes of adverse drug events in hospitals and artificial intelligence capabilities for prevention. J Adv Nurs. 2021;77(7):3168-75. https://doi.org/10.1111/jan.14779

Organización Mundial de la Salud. Informe 72ª Asamblea Mundial de la Salud A72/26. Seguridad del paciente: medidas mundiales en materia de seguridad del paciente. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2019. Disponible en: https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA72/A72_26-sp.pdf [Consultado 13-09-2022]

Tanaka K, Eriksson L, Asher R, Obermair A. Incidence of adverse events, preventability and mortality in gynaecological hospital admissions: A systematic review and meta-analysis. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2019;59(2):195-200. https://doi.org/10.1111/ajo.12937

Schwendimann R, Blatter C, Dhaini S, Simon M, Ausserhofer D. The occurrence, types, consequences and preventability of in-hospital adverse events - a scoping review. BMC Health Serv Res. 2018;18(1):521. https://doi.org/10.1186/s12913-018-3335-z

Murphy A, Griffiths P, Duffield C, Brady NM, Scott AP, Ball J, et al. Estimating the economic cost of nurse sensitive adverse events amongst patients in medical and surgical settings. J Adv Nurs. 2021;77(8):3379-88. https://doi.org/10.1111/jan.14860

Rodríguez Rivera M, Sánchez Sánchez LM, Jiménez Chávez LC. Eventos adversos, centinela y cuasifallas en el Servicio de Pediatría de un hospital de tercer nivel. Enf Inf Microbiol. 2017;37(2):56-64. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/micro/ei-2017/ei172e.pdf [Consultado 11-08-2022]

Caja Costarricense de Seguro Social. Política institucional de Calidad y de Seguridad del Paciente. San José (Costa Rica): Caja Costarricense de Seguro Social; 2007. Disponible en: https://www.binasss.sa.cr/seguridad/PoliticaCalidadPaciente.pdf [Consultado 13-09-2022]

Rodríguez-Herrera R, Victor Mora E, Gómez-Alpízar L, Rizo-Amézquita JN, Yamaguchi-Díaz LP, Placencia F, et al. Incidentes y eventos adversos relacionados con la seguridad de los pacientes. Una propuesta de clasificación enfocada en la gestión organizacional. Bol CONAMED. 2019;22(4). Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/334173263 [Consultado 13-09-2022]

Ministerio de Salud. San José (Costa Rica): Ministerio de Salud; 2022. Regulación de productos de interés sanitario. Tecnovigilancia; [Fecha desconocida], Disponible en: https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/regulacion-de-la-salud/20-regulacion-de-la-salud/52-tecnovigilancia [Consultado 13-09-2022]

Rojas-Armadillo ML, Jiménez-Báez MV, Chávez-Hernández MM, González Fondón A. Validación de un sistema de registro de eventos adversos en atención primaria. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2016;54(3):327-33. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2016/im163j.pdf [Consultado 13-09-2022]

Mira JJ, Cho M, Montserrat D, Rodríguez J, Santacruz J. Elementos clave en la implantación de sistemas de notificación de eventos adversos hospitalarios en América Latina. Rev Panam Salud Pública. 2013;33(1):1-7. Disponible en: https://www.scielosp.org/pdf/rpsp/2013.v33n1/01-07/es [Consultado 13-09-2022]

Tevis SE, Schmocker RK, Wetterneck TB. Adverse Event Reporting: Harnessing Residents to Improve Patient Safety. J Patient Saf. 2020;16(4):294-8. https://doi.org/10.1097/pts.0000000000000333

Jarošová D, Zeleníková R, Plevová I, Mynaříková E, Kachlová M. Differences in the Incidence of Adverse Events in Acute Care Hospitals: Results of a Multicentre Study. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(9):5238. https://doi.org/10.3390/ijerph19095238

Sanko JS, Mckay M. Participation in a System-Thinking Simulation Experience Changes Adverse Event Reporting. Simul Healthc. 2020;15(3):167-71. https://doi.org/10.1097/sih.0000000000000473

Aquines Soares E, Costa Carvalho TL, Larissa Pereira dos Santos J, Maciel da Silva S, Cruz Santos J. Cultura de Segurança do Paciente e a Prática de Notificação de Eventos Adversos. Revista Eletrônica Acervo Saúde. 2019;36:e1657. https://doi.org/10.25248/reas.e1657.2019

Lima Neto AV, Antunes da Silva F, Oliveira Lima Brito GM, Nóbrega Elias TM, Cortez de Sena BA, Medeiros de Oliveira R. Análisis de las notificaciones de eventos adversos en un hospital privado. Enferm Glob. 2019;18(55):314-23. https://doi.org/10.6018/eglobal.18.3.325571

Caja Costarricense de Seguro Social. Manual Técnico del Programa Institucional de Estándares de Salud en Enfermería, dirigido a los tres Niveles de Atención. San José: Caja Costarricense de Seguro Social; 2016. Disponible en: https://www.binasss.sa.cr/protocolos/enfermeria1.pdf [Consultado 14-09-2022]

Vargas Bermúdez ZM, Noguera Mena H, López Pérez JF. Validación aparente de un Instrumento para la Notificación de Eventos Adversos Asociados a la Atención de la Salud. Enferm Actual Costa Rica. 2020;39. https://doi.org/10.15517/revenf.v0i39.41436

Hernández Sampieri R, Fernández Collado C, Baptista Lucio P. Fundamentos de metodología de la investigación. 6ª ed. Madrid: McGraw-Hill; 2019.

Hospital R.A. Calderón Guardia. Informe estadístico Enero 2023. San José (Costa Rica): Departamento de Estadística; 2023.

Ministerio de Sanidad. Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP). Este es el enlace web del recurso: https://seguridaddelpaciente.sanidad.gob.es/proyectos/financiacionEstudios/sistemasInformacionNotificacion/incidentesEASNS/docs/SINAPS_2020_accesible.pdf

Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba). Seguridad del paciente: notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente. Procedimiento operativo estandarizado. Córdoba: Hospital Universitario Reina Sofía; 2020. 9 p. Acta Nº 2. Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_gerencia/calidad/procedimientos_generales/14_poe_notif_eventos_adversos_0620.pdf [Consultado 10-10-2022]

Mora Pérez Y, Bosi de Souza Magnago TS, Torres Esperón JM, Espinosa Roca AA. Sistema de notificación de eventos adversos en unidades de cuidados intensivos para gestión de riesgo. Rev Cubana Enferm. 2020;36(3):e2640. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/enf/v36n3/1561-2961-enf-36-03-e2640.pdf [Consultado 15-10-2022]

Gutiérrez López MA, Noreña Piedrahita IV, Gómez Ceballos DA. Cultura punitiva en la seguridad del paciente: revisión sistemática de la literatura. Hallazgos. 2021;6(2):236-59. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/8276772.pdf [Consultado 10-10-2022]

Agency for Healthcare Research and Quality. Preventing falls in hospitals. Tool I: Medication fall risk score and evaluation tools. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2013. Disponible en: https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/fall-prevention/toolkit/medication-risk-score.html [Consultado 10-10-2022]

Kafantogia K, Katsafourou P, Tassiou A, Vassou N. Falls among hospitalized patients. J Frailty Sarcopenia Falls. 2017;2(3):53-7. https://doi.org/10.22540/JFSF-02-053

Miertová M, Bóriková I, Tomagová M, Madleňák J, Grendár M, Barnau A. Risk factors of falling among hospitalized patients with neurological disease – post-fall analysis. Med Stud. 2021;37(1):16-24. https://doi.org/10.5114/ms.2021.104996

San José-Saras D, Valencia-Martín JL, Vicente-Guijarro J, Moreno-Núñez P, Pardo-Hernández A, Aranaz-Andrés JM. Adverse events: an expensive and avoidable hospital problem. Ann Med. 2022;54(1):3156-67. https://doi.org/10.1080/07853890.2022.2140450

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Publicado

2024-12-10

Cómo citar

1.
Vargas-Bermúdez Z, López-Pérez JF, Noguera-Mena H. Implementación de un sistema digital para el reporte de eventos adversos en enfermería. Enferm. cuid. [Internet]. 10 de diciembre de 2024 [citado 18 de enero de 2025];7. Disponible en: https://enfermeriacuidandote.com/article/view/6872

Número

Sección

Artículos